質問

透析液の日常点検では浸透圧とNaKが測定されると思いますが、決まり事はありますか？ 毎日浸透圧測定してますがNaKは月に一回測定してます。 問題はありますか？

回答

原液と水の 2 種類の液体を混合するだけだった酢酸透析液の時代は完成透析液の浸透圧を測定することで混合精度の確認を行うことができたので透析液濃度測定の代用として用いられていました。しかし、重炭酸透析液は A 液、Ｂ液、水の 3 種類の液体を混合しているので、少なくとも 2 つのデータを用いて混合精度を確認する必要があります。浸透圧測定でこれを実践するためには、完成透析液の他に水+A 液や水+Ｂ液などをサンプリングする必要があります。また、理論浸透圧と実浸透圧には乖離がありますのでこの補正も必要です。更に溶液の濃度によって補正係数は異なるので、正しくこの作業を行うためには豊富な知識と経験が必要です。

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質問

タイトル：AVGの再循環率について 現在、日機装のコンソールを使用しています。静脈圧が高値で指示通りの230ml/分での血流量で透析が出来ず200ml/分で透析をしている患者さんがいます。上腕にAVGの内シャント造設されています。静脈圧が高値なのにコンソールで測定した再循環率は3%と問題ない状態です。上腕血流量を測定したところ、500~600mlほどでした。そして、返血側の吻合部付近で高調音がきこえます。AVGでは再循環率が低い値になることってあるのでしょうか？ 調べてもわからないので、申し訳ありませんがこちらに問い合わせをさせていただきました。 可能であれば、ご回答よろしくお願いいたします。

回答

ご質問では、この症例の AVG の流出路静脈との吻合部近傍から高調音が聴取され、静脈圧も高値を示していることから、再循環陽性と推定され、日機装社製透析装置のブラッドボリューム計(以下、BV 計)で測定された再循環率に疑義を呈されているようですが、少し問題を整理する必要があると思われます。

①この症例には本当に再循環が発生しているのかどうか。
②日機装社製透析装置の BV 計の再循環率測定に問題があるのかどうか。

①については、AVG の流出路静脈との吻合部近傍に狭窄病変が疑われ、かつ静脈圧も高値と再循環の可能性を示唆する条件が揃っていますが、BV 計の再循環率は 3％と相反する結果となっています。BV 計の再循環率測定値に疑義がある場合は、他の方法も合わせて検討するのも一つの方法と考えますので、以下にいくつかご提示します。
再循環の測定方法には、高精度とされているものに Transonic 社製透析モニターHD02や後継機の HD03が挙げられます。もしこのような装置がない場合、尿素希釈法による再循環率測定はどこの施設でも施行可能ですが、検出の感度はよくなく、参考として使用することが望ましいとされています。また、採血により得られた Kt/V 実測値をもとに推定される有効クリアランスと、ダイアライザ側のクリアランス理論値との格差を算出するクリアランスギャップ（以下、CL-Gap）を用いることで、再循環を検出することも可能とされています。CL-Gap10％をカットオフ値とした際、再循環検出の感度は 42.9％ですが、特異度は 94.9％であったと報告されています。これは CL-Gap が 10％以下の症例では再循環をきたしていることは 94.9％の確率で否定できることを意味しています。その他には、再循環が高度な場合は、血液回路内の血液の濃縮による回路内圧変化や検査データ上で種々の生化学マーカーの除去率の変化などから気づくことも可能です。AVG の流出静脈の吻合部を含めた狭窄病変は静脈圧に影響を与えることから静脈圧は狭窄の進行とともに継続的に上昇します。このケースでは静脈圧が上昇しているようですが、どの程度狭窄病変が進行しているか観察するには動的静脈圧に静的静脈圧のモニタリングも併せることで狭窄状態も評価しやすいと考えられます。
②についてですが、

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質問

CL-Gapについて質問です。アクセス不全もなく針G数とQBにも乖離が無く、透析中にQBなどを可変している事もないのにも関わらずCL-Gapが高い場合があるのですが、原因が不明です。印象として体格が大きい患者やラージシャントの患者で多い印象があるのですが因果関係があるのかは分かりません。CL-Gapは大きくマイナスに傾いている患者様もいますが、スローフローサンプリングで採血もしっかり行なっています。細胞膜の物質移動が何かの原因で他の患者に比べて非常に遅いからなのでしょうか？それとも体勢が影響しているのでしょうか？

回答

クリアランスギャップの誤差要因として、ダイアライザクリアランス（t-CL）がカタログ値から計算されていると思いますが、ダイアライザ内の血液凝固、透析液流路へのエア残りやその他さまざまな要因により、実際のクリアランスがカタログ値から計算されるｔ-CL より小さくなり、ギャップが負の方向となります。また、ご記載いただいている細胞膜クリアランス（KC）の影響についてですが、実測クリアランス（e-CL）は

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質問

N社の透析装置を使用しています。 TMPの表示値についてどのような計算での値なのでしょうか？ 静脈圧-透析液圧よりは大きい数字になっているのですが。 また、初期UFR、TMPゼロ補正値とはどのような計算、方法で値を出しているのか教えて下さい。

回答

N 社とは日機装株式会社を意味するものと理解して回答いたします。
１．TMP の計算
　TMP（transmembrane pressure：膜間圧力差）は、透析膜の血液側の圧力と透析液側の圧力の差を表しており、＋－は圧の方向（血液側から透析液側がプラス）を示しています。TMP の算出方法には、簡易的な 2 点法や 3 点法、また、血液側と透析液側の平均の圧力差となる 4 点法（オプション）があります。計算式は以下の通りです。

2 点法：TMP= PBO－PDO ・・・・・・・・・・・・・・・・①
3 点法：TMP=[（PBI+ PBO）/2]－PDO ・・・・・・・・・・②
4 点法：TMP=[（PBI+ PBO）/2]－[（PDI+PDO）/2] ・・・・③

TMP は算出方法により値が異なり、2 点法よりも 3 点法の方が高くなります（2 点法 TMP＜3 点法 TMP）PBI を使用せずに求めた TMP は

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質問

血漿分離機はダイアライザーと異なりTMPを低くコントロールしないと溶血してしまうと添付文書に記載されています。 細孔径がダイアライザーより大きいことが影響するのでしょうか？

回答

血漿分離器は全血を血球と血漿に分離する目的で使用されるものですので、一般的な膜型血漿分離器の平均孔径はダイアライザの細孔径よりも 2 桁大きい 0.3μm 程度に設計されています。
血液中の血球成分の大部分を占める赤血球は圧力により変形します。変形によって通常は通らないサイズの穴に首を突っ込んでしまいやすくなり、これによって溶血が起きます（図参照）。
赤血球溶血圧（P）は以下の式で示されます。

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質問

ダイアライザー、ヘモダイアフィルターについての質問です。 当院では、ダイアライザー、積層型、中空糸FB−150、PES-21、 ヘモダイアフィルター、MFX、ABH、FIX、GDFを使用しています。 患者様による使いわけが上手く出来ているのか、疑問です。 主に、MFX、ABHを使用して、痒みや、栄養状態、その他症状が出れば、FIXや、積層型、GDFに変更するいう使い方をしています。 この使用方法で問題ないでしょうか？ 透析膜に関しての、資料が少なく、参考資料、本、教科書等があれば教えて頂きたいです。 宜しくお願い致します。

回答

ご質問ありがとうございます。ご質問はダイアライザ、ヘモダイアフィルタを、患者様のバックグランドにあわせて問題なく使い分けできているのか？というご質問と判断しお答えさせて頂きます。ダイアライザ、ヘモダイアフィルタの参考資料や書籍を、いくつかピックアップいたしました。透析医学会のガイドラインからは「特別な機能をもつ血液透析器の特徴と評価法」透析会誌 50（6）：363～399，2017、「血液浄化器（中空糸型）の機能分類 2013」透析会誌 46(5):501～506,2013 を、書籍としては「わかりやすい透析工学 血液浄化療法の科学的基礎」南江堂,2012、腎と透析別冊ハイパフォーマンスメンブンレン研究会、腎と透析別冊 HDF 研究会をご紹介させていただきます。
それでは、血液浄化膜の選択について述べさせていただきます。血液浄化膜の選択には、

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質問

透析途中に血圧が下がったら血流量も下げる意味と、ECUMの時に血流量を下げる意味を教えてください。 透析時に血流量を下げるときは、 透析開始直後の血圧低下した場合 圧が上がっている場合 Vチャンバ側からの薬剤投与する場合 補液する場合 のほかに何がありますか？ すみませんが、お願いします。

回答

透析時の血液流量は透析効率に直結します。これまで、異なる血液流量に対して下大静脈径を静脈灌流量の指標として心負荷に及ぼす影響を検討された報告において Qb：360～400mi/min→200ｍL/minに変化させても一回拍出量や心拍数、IVC 径などに有意な変化は認めず、血液流量によって心負荷が増大している可能性は低いことが示唆されています。

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質問

透析前後のHt値から求める%ΔBVでプラズマリフィリングを評価したりすると思いますが、MCVなどで値に影響すると聞いたのですが理屈が分かりません。宜しくお願い致します。 また、プラズマリフィリングを採血で評価するのであれば、透析前後のHtで評価するのか、透析前後のTPでPWIを使用して評価するのかどちらが良いのでしょうか。

回答

Ht 値とは
血球容積 packed cell volume(PCV)とも称され、全血に対する血球成分の容積比を百分率で示した数値となります。

MCV 値とは
平均赤血球容積のことであり、赤血球の大きさを示した数値となります。

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質問

初歩的な質問ですみません。 動脈表在化について質問です。動脈表在化の適応として、さまざまなものがありますが、その中でも「内シャントによる心負荷に耐えられないと予想される症例」とありますが、具体的にどのようなことなのでしょうか？分かりやすく説明していただけると幸いです。そして、動脈表在化にすることにより、心負荷が軽減されるメカニズムについても教えてください。 質問内容とは関係ありませんが、これは掲載される時に名前も出てしまうのでしょうか？出来れば伏せて頂けると幸いです。

回答

動脈の表在化の適応として、日本透析医学会の「2011 年版慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」1）では、
　1．内シャントによる心負荷に耐えられないと予想される症例、左室駆出率（EF）が 30～40％以下を動脈表在化作製の目安とする。
　2．表在静脈の荒廃により内シャント手術が困難な症例。
　3．吻合する適当な静脈が存在しない症例。
　4．AVF でスチール症候群が生ずると考えられる症例、もしくは AVF （AVG）を使用していて、すでにスチール症候群を呈している症例。
　5．AVF を作製すると静脈高血圧症をきたすと考えられる症例、またはすでに静脈高血圧症をきたしている症例。
　6．頻回にアクセストラブルを発生する患者のバックアップ 。
　7．透析療法以外でも長期にわたり血液浄化療法を必要とする、例えば家族性高脂血症患者などで作製されることがある。
とされております。ご質問の

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質問

オンラインHDFにおける膜面積の違いについて質問です。透析条件（QB・QD・QS・透析時間などすべて）を同じとし、同じロット（ポアサイズ）のヘモダイアフィルターで膜面積を変えたと仮定した場合に、膜面積が大きい方が膜面積が小さい方よりもAlb漏出量が少ないという報告があります。（たとえばFIX-250SとFIX-210Sとの比較です。）この理由として、フィルター内での圧損失・TMPなどが影響していると考えております。理由としてどのようなことが考えられますか？また、希釈方式（前希釈・後希釈）の違いで膜面積による違いがあるのかも教えていただきたいです。

回答

濾過器の性能を考えるときの重要な指標として、篩い係数があります。分子量が大きい溶質の篩い係数は濾過流束が大きくなるにつれ減少し、その後最小値を経て増加する傾向を示します。通常の操作条件ではフィルターの篩い係数は、濾過流束が増加するほど大きくなります。基本的には、同じ条件で、膜面積を増加させれば、濾過流束（単位面積当たりの濾過流量）は低下するので、Alb 漏出量（分子量が大きい溶質）は、小さくなります。しかし、

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質問

透析中の血圧低下ですが、下肢挙上の対応に議論はあると思うのですが、エビデンスはあるのでしょうか？ 当院では透析開始時から下肢挙上をするかたが多いのですが、透析効率への影響などはありますか？ また、下肢挙上によって下肢ひきつけの頻度が増えることや、下肢ひきつけ時に座位になることで下肢ひきつけへが収まりやすくなることはあるのでしょうか

回答

ご質問ありがとうございます。
透析中の血圧低下に対する下肢挙上の有効性、透析効率・下肢つり頻度への影響、そして下肢つりの対処としての座位の効果についてお答えしたいと思います。
透析中の下肢挙上の血圧低下に対する有効性としては、静脈還流量を増加させ血圧を維持もしくは上昇させる意味で有効と考えます。
下肢挙上の是非を、私なりに解釈をさせて頂きますと糖尿病性腎症を原疾患とした透析導入患者が増加していることもあり、透析患者の PAD（末梢動脈疾患）合併は確実に増加しています。

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質問

食事がとれていない患者さんが肺炎になりＣＲＰも２２で高い時で２８まで上昇。血圧も８０台と低めです。そうしたらシャントが完全閉塞してしまいＨＤができなくなり血管外科のクリニックでＰＴＡをしたのですが脱血があまり良くなく体調もあまりよくないのが現状です。炎症反応が高くなるとシャントが詰まりやすいのでしょうか？ 宜しくお願いします。抗生剤はフルマリン点滴でクラリスを内服しています。

回答

まず、１ヶ月以上機能したシャントが閉塞する原因は大きく分けると
　１．凝固能の亢進
　２．血流動態の異常
　３．血管の器質的な変化
の３つがあり、これらが重複して存在する事もあります。

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質問

透析中低血圧症の対処方法について 私は透析中に血圧低下をした場合、血液流量を下げても何の影響もないという事に疑問があります。 血液流量を高流量・低流量にしても心機能には影響はない事はエビデンスを見てわかりますが、静脈チャンバーの血漿浸透圧の減少に関しては血流を下げると差がでます。実際、透析患者で確認をしました。 また、理論的には血液流量を下げると透析器で濃縮する為、透析器の出口側で膠質浸透圧が若干ではありますが、上昇するのではないかと考えています。 膠質浸透圧については実際に確認しておりませんが、これらの理由から血液流量を下げる事がプラズマリフィリングに影響するのではないかと考えております。 さらに、透析中の血圧低下に対し、血液流量を下げても影響がないという論文に血漿浸透圧の減少に関する否定的なエビデンスを見たことがありません。 以上の事を大まかに考えると、これはECUMによる血圧低下がHDに比べると起きにくいという事と同様だと考えております。 また、この若干の効果が透析後半の循環血液量が減少している患者にとって有益であると考えております。 さらに血圧低下の前触れ(若干の低下)がある時に行えば、血圧低下だけを考えるなら効果的ではないかとも考えております。 私が言いたい事は患者の状況に応じて、透析効率を優先するか除水量を優先するかを考慮しても良いのではないかという事です。 長くなりましたが、是非ともご教授をお願い致します。 また、透析中の血圧低下の血液流量を下げる事について血漿浸透圧等のプラズマリフィリングに否定的な論文がありましたら、教えて頂きたくこちらに投稿させていただきました。

回答

透析中の血流量の増減により、循環器系の負荷が増加する懸念があるが、本邦での平均的な血流量の範囲であれば、急性の変化は認めら

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質問

透析液流量は血液流量の2倍必要とよく聞くのですが、その根拠は何ですか？

回答

除去性能を考えたとき、血液側よりも透析液側の方が、流路が広く複雑な形状をしているため、同じくらいの物質移動抵抗になるには（透析液側の物質移動抵抗が血液側物質移動抵抗の足を引っ張らないためには）、透析液流量を血液流量より大きく取る必要があります。ただ、そこからは、2 倍という数値は出てきません。

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質問

ガスパージ後のダイアライザや透析液でプライミングした血液回路は、患者さんの入室が遅れる等の理由で直ぐに使えない場合どの位の時間まで置いていていいでしょうか

回答

透析液の滞留による変化で問題となるのは、①化学的要因、②生物学的要因が考えられるので、これら双方の観点から滞留許容時間を考える必要があります。
以下、参考にしてください。
① 化学的要因
透析液の濃度は含まれているそれぞれの溶質ごとに意味を持つため、処方通りの濃度で作製した透析液を患者に供給することが要求されます。
滞留した透析液は時間とともに CO2 が低下し、それに伴い pH が上昇します。また、作製した透析液は B 液中の炭酸水素 Na と A 液中の 2 価の陽イオン（Ca、Mg）が結合して炭酸塩（炭酸 Ca、炭酸 Mg）を形成することが知られており、とくに pH が高い環境下では炭酸塩が析出しやすくなり、透析液中の Ca・Mg 濃度が低下します。
以下に透析液を長時間滞留放置した時の変化（変化が危惧される項目）を示しました（当施設データより）。

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質問

当院ではDCS-100NXを使用しています。透析中の血圧低下予防を期待して、プログラム補液の使用を検討しています。 血圧低下予防に適したプログラム補液の設定、ヘモダイアフィルターはありますか？また、注意点があれば教えて下さい。

回答

間歇補充型 HDF（I-HDF）には、逆濾過補充とインライン補充（補液）によるものがあります。補液プログラムの先行研究によりますと、補液総量 0.6L（4 時間）で透析開始 30 分後より補液をスタートし、1 回補液量 200mL/補液間隔 60 分の群、1 回補液量 100mL/補液間隔 30 分の群、1 回補液量 60mL/補液間隔 20 分の 3 群で比較したところ、血圧低下予防の効果は、補液間隔が短く 1 回の補液量が少ないほうが血漿再充填速度（PRR）の変動が少なく、血圧はより安定し易いとしています。
しかし、予防効果が全ての患者に現れるわけではありません。

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